Mitra para Dealer Pulsa & Agen Pulsa Elektrik
Khusus H2H silahkan Klik Disini untuk perndaftaran
<br /> <b>Petunjuk Pengisian</b></p> <p>Pastikan anda mengisi form ini dengan data yang valid. Karena kami akan menggunakan data yang<br /> anda isikan sebagai pedoman selama melakukan transaksi maupun informasi lainnya</p> <form action=”http://member.aryacell.com/?cm=web&cp=register” accept-charset=”UNKNOWN” enctype=”application/x-www-form-urlencoded” method=”post”> <table class=”listing” border=”0″ cellspacing=”0″ cellpadding=”3″ bgcolor=”#d0d0d0″> <input name=”act” size=”20″ type=”hidden” value=”1″ /> <tbody> <tr id=”header” bgcolor=”#d0d0d0″> <td colspan=”4″><b>:: FORM PENDAFTARAN AGEN BARU</b></td> </tr> <tr bgcolor=”#ffffff”> <td colspan=”3″></td> </tr> <tr bgcolor=”#ffffff”> <td>Nama</td> <td>:</td> <td> <input name=”nama” size=”20″ type=”text” /></td> </tr> <tr bgcolor=”#ffffff”> <td>Alamat</td> <td>:</td> <td> <input name=”alamat” size=”40″ type=”text” /></td> </tr> <tr bgcolor=”#ffffff”> <td>Email</td> <td>:</td> <td> <input name=”email” size=”30″ type=”text” /></td> </tr> <tr bgcolor=”#ffffff”> <td valign=”top”>Nomor HP</td> <td>:</td> <td> <input name=”notel” size=”20″ type=”text” /> <span style=”color: #ff0000;” mce_style=”color: #ff0000;”><br /> *) No HP yang digunakan untuk transaksi.<br /> *) PIN akan kami kirimkan ke NoHP ini</span></td> </tr> <tr bgcolor=”#f0f0f0″> <td colspan=”4″ align=”center”> <input size=”20″ type=”submit” value=”Lakukan Pendaftaran” /></td> </tr> </tbody> </table> </form> <p>
